1-2-2. 건강모형

 건강모형은 건강과 질병에 대한 개념적 정의와 함께 질병발생 과정과 건강상태 결정과정을 포괄적으로 설명하고자 하는 이론이다. 따라서 앞서 서술한 건강과 질병에 대한 개념, 그 리고 건강-질병현상의 결정요인에 대한 개념의 변천에 따라 제시되는 모형의 내용도 달라진다. 지 금까지 제안된 5가지 모형을 소개한다. 생의학적(biomedical) 모형, 역학적(epidemiological) 모형, 사회생태적(socio-ecological) 모형, 전인적(holistic) 모형, 그리고 안녕/건강 삶(Wellness)모형 등이다.

 

 

1) 생의학적 모형(biomedical model)

 생의학적 모형은 데카르트의 정신 • 신체 이원론이 등장하고 생물학의 세포이론과 세균설이 만들어진 후 발전하기 시작하였으며, 《사회, 문화 및 인간의 일상생활에 관한 설명을 배제하고 생물학적 구조와 과정에 발생하는 장애를 철저하게 강조하고 있다. 질병은 분명한 실체를 가지고 있으며, 이러한 실체는 징후와 증상을 관찰함으로써 알아낼 수 있다. 그리고 질병은 정상 상태에서 벗어났거나 일탈된 것으로 이해된다. 생의학적 모형의 주요 내용을 요약하면 다음과 같다.

 

 (1) 정신과 신체의 이원성

 인체를 영혼이 배제된 기계와 같은 존재로 인식한다. 질병은 세포가 비정상적인(병리적인) 상태로 변화된 것을 의미하며, 기계의 고장과도 같은 것으로 간주되었고, 치료는 고장수리에 해당하였다.

 

 (2) 생물학적 일탈

 질병을 생물학적으로 정상인 상태를 벗어난 것으로 규정하고, 이러한 생물학적 일탈상태로 질병에 대한 충분한 설명이 된다고 가정한다. 또한 건강은 신체가 정상적으로 기능하는 상태, 즉 기능에 이상이 없고 질병이 없는 상태로 간주한다. 즉 건강과 질병을 이분법적으로 분리하며, 병이 없으면 건강하다고 판정한다.

 

 (3) 특정 병인설

 특정 질병의 발생에는 특정 병인이 있다고 파악한다. 이 개념은 전염병 시대에는 탁월한 의학적 성취를 얻은 것은 사실이다. 예를 들어 콜레라는 Vibrio cholerae에 의하여 발생한다고 보며, 이를 가장 중요하게 생각한다. 그 전단계인 비위생적인 음용수의 상태는 중시되지 않는다.

 

 (4) 질병의 보편성

 질병이 모든 인류에게 보편적이며, 또한 병을 치료하는 의학은 과학적으로 가치중립적이며, 사회 체계나 정치경제적 요인에 의하여 영향을 받지 않는다고 본다. 따라서 질병과 치료에 대한 사회 • 문 화적 영향은 배제될 수밖에 없다.

 

 (5) 과학적 중립성

 의학은 신체와 질병을 객관적으로 관찰하며 과학적으로 중립적 자세를 취하는 것으로 주장한다. 그러나 현실에서 의학은 중립적이기 어렵고 사회적, 정치적, 문화적 요인들의 영향을 받으며 작동한다.

 

 (6) 전문가 중심

 의료체계 제도화된 환경에서의 의사 중심 의료체계에 중점을 둔다.

 

 (7) 과도한 개입주의

 의학적 특성들이 결합되어 중재적 또는 개입적이 된다. 예를 들면, 특정 부위에 문제가 발생했다고 생각할 경우 그 부위에 수술을 하거나 해당 병균을 죽이는 식의 해법이 불가피하다. 일단 병리적인 상태가 된 후 질병을 발견할 수 있기 때문에 예방보다 치료를 더 중요시한다.

 

 (8) 잔여적 건강 개념

 질병에 대한 규정에 관심을 갖기 때문에 건강 개념을 적극적으로 규정하지 않는다. 인간이 정상적 으로 기능하고 질병에 걸리지 않는 안녕상태를 건강이라고 간주하기 때문에, 질병에 대해서는 알 수 있지만 건강은 잔여 범주로만 규정된다.

 

 이러한 생의학적 모형은 많은 한계점을 내포하고 있는데, 질병 발생에 관여된 다양한 요인(사회적 요인, 환경요인, 행태요인)을 규명하는 데 무리가 따르며, 만성퇴행성질환의 증가를 정확히 설명하지 못한다. 또한 의학이 기술 만능 주의(technical imperative)에 빠지는 결과를 초래하였다. 그리고 대중적, 학문적 비판의 내용은 의학의 효능이 과대평가 되었다는 점, 인간을 사회 • 환경적 맥락에서 보지 못한다는 점, 환자를 전인적 존재가 아닌 수동적인 대상으로 취급한다는 점 등이다.

 

2) 역학적 모형(epidemiological model)

 질병은 인간을 포함하는 생태계 각 구성요소들 간의 상호작용의 결과가 인간에게 나타난 것이라 는 개념이다. 질병 발생의 성립 요건을 다요인설로 설명하고 있는데, 병인(agent), 숙주요인(host factors), 그리고 환경요인(environmental factors)의 세 가지 요인으로 구성되어 있다. 병인은 생물학적, 화학적, 물리적, 정신적 병인으로 나눌 수 있다. 숙주요인은 유전적 소인, 사회계급, 개인 또는 집단의 습관 및 심리적 • 생물학적 특성, 연령, 성별, 인종, 결혼 상태, 영양 상태 등이다. 환경 요인은 생물학적, 사회적, 물리• 화학적 환경, 경제적 환경 등이 있다.

 

 이 모형에 의하면 병인이 우세하거나 환경이 병인에 유리하게 작용하게 되면 평형이 파괴되어 질병이 발생하게 되며, 반대로 숙주가 우세하거나 환경이 숙주에게 유리하게 작용하게 되면 더욱 건강이 증진된다. 세 가지의 요인, 즉 숙주, 병인, 환경이 평형을 이룰 때는 건강을 유지하게 되고 균형이 깨질 때는 불건강해 지는데, 가장 중요한 요인은 환경적 요인이다.

 

 역학적 모형은 환경이 갖고 있는 복잡성에 한계가 있다. 첫째, 질병과 관련된 환경요인은 무수히 많기 때문에 질병원인을 특별히 간추리기가 곤란하다. 둘째, 여러 환경요인은 동시에 작용하기 때문에 질병 발생에 어느 환경요인이 가장 강하게 작용하고 있는지를 규명하기가 쉽지 않다. 셋째, 환경은 질병 발생에 직접적으로 작용하기보다는 간접적으로 작용하는 경향이 있다. 넷째, 환경은 다양하고 매우 복잡하기 때문에 질병 발생에 영향을 미치는 작동기전을 정확히 규명하는 것이 거의 불가능 하다.

 

3) 사회생태학적 모형(socioecological model)

 개인의 행태적 요인의 중요성이 강조되는 모형으로, 개인의 행태는 심리적 및 사회적 요인과 밀접히 연관된다는 배경에서 사회학자나 심리학자의 입장을 대변한 모형이다. 개인의 사회적, 심리학적, 행태적 요인을 중시한 모형으로 다음의 세 가지 요인이 질병 발생에 영향을 준다고 설명하고 있다.

 

 (1) 숙주요인 (host factors)

내적 요인(intrinsic factors)이라고도 하는데 여기에는 선천적, 유전적 소인과 후천적, 경험적 소인이 있다. 이러한 숙주요인은 질병에 대한 (Susceptibility)과 관련이 있다.

 

 (2)외부환경요인 (external environmental factors)

외적 요인(extrinsic factors)이라고도 하며 여기에는 생물학적 환경(병인, 전파체인 매개곤충, 기 생충의 중간숙주의 존재 등), 사회적 환경(인구밀도, 직업, 사회적 관습, 경제적 생활 상태 등), 물리• 화학적 환경(계절의 변화, 기후, 실내외의 환경 등)이 있다.

 

 (3)개인행태요인 (personal behavior factors)

다른 모형에 비해 이 모형의 가장 큰 특징은 개인의 행태적 측면을 강조하고 있는 점이다. 질병발생을 예방하고 건강을 증진시키기 위해서는 건강한 생활습관을 형성하는 것이 무엇보다 중요하다. 질병 발생이나 건강에 개인의 행태적 요인이 중요시되고 있는 것은 현대에 와서 질병의 양상이 예전과 달라졌기 때문이다.

 첫째, 급성질병(ecute disease)에서 이제는 고혈압, 당뇨병, 암과 같은 만성병(chronic diese)이 중요시되고 있다.

 둘째. 병리학적 소인(pathosenic agent)에 의한 질병보다는 비병리학적 소인(non-pathogenic agent)에 의한 질병이 점점 늘어나고 있는 추세이다.

 셋째, 감염질환(infectious disease)이 점점 사라지고 그 자리를 대신하여 비감염질환(non-infectious disease)이 차지하고 있다.

 

4) 전인적 모형(holistic model)

 인간은 그를 둘러싼 가정과 지역사회 등 사회체계의 구성원이며 각 개인의 정신과 육체는 그들 간, 또는 외부환경과 다양한 상호작용을 이루고 있다. 따라서 건강의 개념도 구성원 건강의 균형적인 발전을 위한 모든 요인들의 관계에서 설명되며, 건강이란 사회 및 내부 상태가 역동적인 균형 상태를 이루고 있는 것을 의미하며, 질병은 개인의 적응력이 감퇴하거나 조화가 깨질 때 발생한다. 전인적 모형의 구성요소는 다음 네 가지로 요약될 수 있다.

 

 (1) 환경(environment)

 인간 주변의 생활환경요인에 따라서 질병의 발생여부가 결정된다. 환경이란 물리적 환경과 사회적• 심리적 환경(physical, social & psychological environment)을 포함한다. 개인의 주변에 있는 모든 내외적 환경은 건강과 질병에 직간접적으로 영향을 주고 있기 때문이다.

 

 (2)생활습관(life style)

 생활습관에 따라 개인의 건강상태가 달라질 수 있다. 즉, 질병과 위험에 노출은 자기 자신에 의한 책임이 상당부분 있으며, 여가 활동, 소비 패턴, 식생활습관 등은 개인의 건강에 지대한 영향을 끼친다.

 

 (3) 생물학적 특성(human biology)

 개인의 신체적 특성 역시 질병 발생에 관여한다. 유전적 소인 등과 같은 내적 요인은 질병 발생에 영향을 주는 중요한 요인 중의 하나이다. 각 개인의 생물학적 특성에 따라 질병에 대한 감수성은 차이를 보인다.

 

 (4) 보건의료체계 (health care system)

 이 모형이 다른 모형과 차이를 보이고 있는 부분은 건강의 개념 정의에 국가나 지역사회의 보건의료제계를 포함시키는 것이다. 보건의료체계의 운영관리 상태에 따라 건강은 다른 양상을 나타낼 수 있다. 보건의료체계는 포괄적인 개념으로 예방적 요소(preventive element), 치료적 요소 (curative element), 재활적 요소(rehabilitative element) 등을 포함한다.

 

 이 모형은 건강과 질병을 단순한 이분법적으로 파악하지 않고 건강 및 질병의 정도에 따라 연속선 상에 있는 것으로 파악하고 있다. 그러므로 질병은 다양한 복합요인에 의해 발생된다고 본다. 치료의 목적도 단순히 질병을 제거하는 것만이 아니라 개인이 더 나은 건강을 성취할 수 있도록 건강을 증진시키고, 자가 관리의 능력을 향상 및 확대시키는 넓은 개념을 포함한다. 여기에서 의사는 조언자의 역할에 중점을 둔다. 즉, 건강 성취의 주체는 개개인 자신이며, 의사는 그 개인이 질병을 극복 하고 건강한 삶을 누릴 수 있도록 교육하며 도와주는 역할을 하는 것이다. 개인이 의사의 도움을 받아 삶의 질을 향상시키기 위해서는 개인과 의사간의 신뢰성 확보가 우선이며 중요하다.

 

5) 웰니스 모형(wellness model)

 웰니스(wellness, 안녕한 삶)는 던(Dunn HL)에 의해 처음 소개된 개념으로, 그는 웰니스를 개인의 생활환경 내에서 각자의 가능한 잠재력을 극대화하는 통합된 기능'으로 정의하였다. 던은 환경 축 과 건강 축으로 구분되는 웰니스 사면을 제시하였는데, 각각의 사분면은 건강 지향적 환경에서의 상위 수준의 웰니스(시계바늘 방향으로 1/4면), 불건강 환경에서의 우연한 상위 수준의 웰니스(2/4 면), 불건강 환경에서의 불건강 상태(3/4면), 건강 지향적 환경에서 건강의 보호(4/4면)를 나타낸다. 최근 휴틀러(Heuttler B)는 사회적, 감성적, 직업적, 정신적, 신체적, 지적 영역의 상호작용의 결과로 개인의 완전한 웰니스를 추구하게 된다는 6차원 웰니스 모형을 소개하였으며, 여기에 일부 학자 들은 환경적 영역을 포함하기도 한다.

 

 웰니스 모형에서 건강은 '충만하고 유익하며 창조적인 생활을 영위하기 위한 개인의 이상적인 상태이며, '건강의 예비적 준비 상태인 불건강을 극복하기 위한 힘과 능력'으로 정의된다. 정신과 신체의 연계가 중요하게 간주되며, 상위 수준의 웰니스는 개인이 고차원적인 기능을 하고, 미래와 개인의 잠재력에 대하여 긍정적인 시각을 가지며, 개인적 기능에 있어서 신체적, 정신적, 영적인 영역에서 전인적인 통합을 포함하는 개념이다. 또한 건강은 단순히 질병이 없는 것이 아니고 안녕 상태, 활력, 작업 능력, 그리고 효율 등의 긍정적 차원들을 포괄하는 개념이며, 많은 수의 질병들이 신체의 정화작용 자체만으로 치료가 되는 것으 로 본다. 모든 사람들은 적극적으로 질병 혹은 장애 상태에서 회복되기 위해 노력하여야 하며, 의료는 이러한 과정에 도움을 주는 것이다. 이 모형에서는 전통적 의료 외에 개인의 건강에 대한 신념 혹은 가치에 근거해서 대체요법이 추구되기도 한다.

 

 이 모형에 대한 비판은 주관적으로 인지 혹은 지각되는 상태에 대한 객관적 추정이 어렵고 웰니스를 판단하는 정도가 연령 및 문화적 맥락에서 다양할 것이며, 행복, 삶의 질, 다른 광범위한 내용들이 건강의미에 확장되어 웰니스의 의미에 포함되어 있다는 것이다. 또한 의료적 측면에서 완벽하게 건강한 사람도 불행할 수도 있고, 웰니스 모형에 따라서는 삶의 질이 낮을 수도 있다는 것이다. 이러한 비판에도 불구하고 이 모형은 향후 건강증진 및 질병예방 영역에서의 의료연구 발전에 많은 기여를 할 것으로 기대된다.

 

참고문헌

김정선 역. 건강질병의료의 문화분석. 한울아카데미 2002. p. 38-40.

문재우, 김기훈. 보건행정학. 제4판. 계축문화사 2006. p.21-26.

안윤옥, 유근영, 박병주, 김동현, 배종면, 강대희, 신명희, 이무송. 역학의 원리와 응용. 서울대 학교출판부 2008. p.85-98.

조병희. 질병과 의료의 사회학. 집문당 2006. p.98-106.

조효제 역. 건강과 질병의 사회학. 한울아카데미 1997. p. 27-33.

지역보건연구회 역. 건강증진. 계축문화사 2001. P.39-53.

Dever GEA. An epidemiological model for health policy analysis. Soc Indic Res 1976; 2:453-466

Dunn HL. High Level Wellness. New Jersey: Charles B. Slack; 1977.

Larson JS. The conceptualization of health. Med Care Res Rev 1999;56:123-136.

Morris JN. Uses of epidemiology. 3rd ed. Edinburgh : Churchhill Livingstone; 1975. p.177.

WHO. A new global agenda — the Commission on Social Determinants of Health. In: WHO, Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. 2008. p.26-28.